新冠肺炎患者医保即时结算 环境阐发与对于策

做好COVID-19患者的医保即时结算事情，是贯彻落实国度政策的表现，可以削减人群流动，防止二次污染，对于避免疫情伸张有主要作用。

作者： 张蓉、吴央、陈静汐 南盛大学第一从属病院医保处 来历： 中国医疗安全 2020-04-22 10:13:43

新冠肺炎（COVID-19）疫情是一次庞大突发大众卫闹事件，需要高度器重疫情防控事情。按照国度医疗保障局、财务部《关在做好新型冠状病毒传染的肺炎疫情医疗保障的通知》，对于在确诊COVID-19患者发生的医疗用度，于基本医疗安全、年夜病安全、医疗救助等按划定付出后，小我私家承担部门由财务赐与补贴；对于在异地就诊患者，先救治，后结算。做好COVID-19患者的医保即时结算事情，是贯彻落实国度政策的表现，可以削减人群流动，防止二次污染，对于避免疫情伸张有主要作用。

江西省某三甲病院是天下异地联网结算病院，作为COVID-19定点医疗机构，负担了年夜量COVID-19患者尤为是省内危重症患者的救治事情，于COVID-19患者医保即时结算方面堆集了必然经验。本文先容了该病院COVID-19住院患者医保即时结算环境，查找阐发了未实时结算的缘故原由，并向医保部分及财务部分提出针对于性提议。

新冠肺炎住院患者医保即时结算环境

国度对于COVID-19患者实施先救治后结算政策，其医疗用度由医疗机构垫付，患者结算压力年夜年夜减轻。

本文网络了该病院2019年12月23日00:00至2020年3月3日24:00出院的243例COVID-19患者的资料，此中医保即时结算129人，出院未结算114人，即时结算率（已经结算人数/总人数）为53.09%。这与该院2019年约80%的即时结算率比拟，有较着差距（COVID-19患者先救治、后结算）。别的，用度结算率（已经结算用度/总用度）为26.75%，远低在即时结算率。

南昌地域医保即时结算率最高，为69.05%，高在COVID-19患者平均程度，但远低在该院2019年平均程度；省内异地及省外异地医保即时结算率更不容乐不雅（见表1）。

该院省内、省外异地 COVID-19患者虽只占总人数的30.86%，但其用度却占总用度的64.68%，申明异地转诊患者中危重症患者占比高，其医疗用度盘踞了COVID-19患者总用度的6成多。但省内、外异地用度结算率却很低，省内异地为12.25%，省外异地为0（见表2）。

未实时结算缘故原由阐发

经查询拜访，COVID-19患者未能实时结算有如下缘故原由：（1）未携带医保卡：部门患者就诊时较匆匆，健忘携带医保卡；因疫情时期交通管束未能实时回家取卡，尤为是异地患者；因患者或者家眷患病断绝，没法实时取卡；医保卡于前家就医病院；其他缘故原由。（2）医保卡封锁：暂停参保；封兼顾；参保缴费未到账。（3）刷医保卡显示于前家病院就医。（4）未开通异地就诊：个体医保局接洽不上。（5）未改换二代社保卡（今朝江西省就诊结算体系只撑持二代社保卡）。（6）医保卡未激活。

COVID-19患者尤为是异地患者即时结算率及用度结算率远低在平均程度，缘故原由是多方面的（见表3）。此中，未携带医保卡是未实时结算的重要缘故原由，占86.84%，这与疫情时期交通管束、小区封锁、职员断绝及异地存案手续复杂等有关。

应答办法

1患者结算报销“线上办”“不晤面办”

为减轻职员堆积、物品通报致使的疫情播散危害，落实COVID-19患者住院、门急诊全免报销政策，该病院立异办事体式格局，赐与住院患者免押金入院待遇，出院结算由医务职员代庖，门急诊报销经由过程微信、德律风等体式格局“线上办”；并起劲实现微信、付出宝、自助机等多种“非接触式”体式格局缴费，鞭策电子社保卡二维码缴费功效的实现。

2医保结算质料无纸化

该病院住院结算质料接纳PDF格局的电子出院记载以及电子身份照片，门急诊结算质料接纳电子发票或者照片，相干表格由病院事情职员填写盖印后照相，一并发送至医保局官方邮箱。

3斥地医保卡邮寄结算通道

为应答COVID-19患者尤为是外埠患者未带携医保卡的环境，该病院成立了医保卡快递邮寄通道，实现参保患者的不晤面结算。详细流程为：患者先出院回家，将医保卡邮寄给病院，病院医保事情职员收到医保卡后帮患者打点异地存案手续，再刷医保卡结算，末了将医保卡快递给患者。此举防止患者来回病院打点结算手续，既利便了患者，也削减了疫情时期的人群堆积以及流动。

提议

1完美信息体系，开通无卡付出

今朝，我国异地就诊即时结算仍存于信息体系方面的问题，需要增强进步前辈信息技能手腕与医保结算事情的交融，斥地一条无卡付出渠道。起首是要加速推进医保电子凭据或者电子社保卡的真正落地实行。其次，可研发一套信息体系用在突发疫情等紧迫环境时，未携带医保卡患者尤为是异地患者的即时结算报销，防止实体卡带来的诸多未便，确保医疗机构先救治、后收费。这套信息体系已经于该病院上线并乐成结算1例，其基来源根基理是：病院将未携带医保卡患者的基本信息（姓名、性别、身份证号、地址）发给所属医保局，医保局将这些患者作为白名单贮存在过渡数据库，病院结算时上传的身份证号与医保卡号对于应后，作为模仿卡上传至医保局实现即时结算。

2成立天下同一的医保信息处置惩罚集成平台

因为天下医保经办机构多且分离，期近时结算中碰到未打点异地存案、医保卡封锁、收集妨碍等问题，处置惩罚起来常常复杂有力，应成立天下同一的医保信息处置惩罚集成平台，各地将问题上报集成平台，再由集成平台分发给响应医保部分处置惩罚，末了由平台将成果反馈给病院。总之，于庞大突发大众卫闹事件发生后，病院与医保局的沟通接洽要很是实时、流通。是以，还要只管即便简化报销手续，流通结算流程，想方设法促进医保即时结算，防止手工报销致使的后续问题。

3特事特办，疫情时期不锁卡

疫情时期，对于在因企业未复工形成职工医保未缴费、小我私家未参保缴费、参保缴费未到账的，医保部分应视为医保卡有用，答应前提具有时再实时补办，不予封锁医保卡，且待遇从昔时1月1日起最先享受。此举不只能提高即时结算率，也可利便企业、群众，减轻当局财务承担。固然，此举会加年夜医保基金的使用危害，可借助年夜数据阐发等手腕来增强基金羁系，并对于疫情时期的异样数据零丁标志，成立过后追溯机制，对于疫情时期的敲诈骗保举动零容忍、严查重罚。

4加年夜异地就诊即时结算常识的宣传

该院COVID-19异地患者的即时结算率很是低，省外异地以至为0，此中有部门患者因缺少对于异地就诊报销政策的相识，存于先公费结算再回参保地报销的思惟，不肯于病院使用医保卡即时结算。另有一小部门患者以为，国度实施的免费救治政策不需要刷医保卡。是以，相干部分应增强政策宣传，使参保人相识最新医保报销政策；定点医疗机构的医保常识培训也要跟上，使医务职员相识政策并转达给参保患者。

结语

为贯彻落实好国度疫情防控的事情精力，利便患者就诊结算，要把医保即时结算事情作为医保设置装备摆设的重点事情推进，当真阐发未实时结算的缘故原由，按照问题提出对于策，为当局部分完美庞大突发大众卫闹事件的医保结算轨制提供参考。

医疗机构作为应急相应的一线单元，要迅速、高效、有序地开展卫生应急事情，最年夜水平地削减职员伤亡以及康健风险。医保部分应强化危机意识，有备无患，踊跃做好应急医疗保障的各项预备事情。进一步讲，成立应答突发大众卫闹事件的医疗保障应急事情机制，制订差别相应级另外通用版本，规范应急保障的事情细则；于医保信息体系中开发应答突发大众卫闹事件的常态化功效；加速“互联网+医保”等前瞻性政策的调研以及实行等，都是医保部分下一步事情需要重点研究解决的课题。

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